แบบฟอร์มคำขอรับรองฮาลาล

ส่วนที่ 1: รายการคำขอ

วันที่กรอกเอกสารคำขอรับรอง ประเภทคำขอ ขอใหม่ ขอเพิ่มผลิตภัณฑ์ ต่ออายุ วันที่หมดอายุ (สำหรับการต่ออายุ)

ส่วนที่ 2: ข้อมูลผู้ขอ

ชื่อสถานประกอบการ/บริษัท ผลิตโดยบริษัท ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ อำเภอ/เขต เขตพระนคร เขตดุสิต เขตหนองจอก เขตบางรัก เขตบางเขน เขตบางกะปิ เขตปทุมวัน เขตป้อมปราบศัตรูพ่าย เขตพระโขนง เขตมีนบุรี เขตลาดกระบัง เขตยานนาวา เขตสัมพันธวงศ์ เขตพญาไท เขตธนบุรี เขตบางกอกใหญ่ เขตห้วยขวาง เขตคลองสาน เขตตลิ่งชัน เขตบางกอกน้อย เขตบางขุนเทียน เขตภาษีเจริญ เขตหนองแขม เขตราษฎร์บูรณะ เขตบางพลัด เขตดินแดง เขตบึงกุ่ม เขตสาทร เขตบางซื่อ เขตจตุจักร เขตบางคอแหลม เขตประเวศ เขตคลองเตย เขตสวนหลวง เขตจอมทอง เขตดอนเมือง เขตราชเทวี เขตลาดพร้าว เขตวัฒนา เขตบางแค เขตหลักสี่ เขตสายไหม เขตคันนายาว เขตสะพานสูง เขตวังทองหลาง เขตคลองสามวา เขตบางนา เขตทวีวัฒนา เขตทุ่งครุ เขตบางบอน ตำบล/แขวง จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ โทรสาร อีเมล ผู้ประสานงานบริษัท ที่ตั้งโรงงาน/สถานประกอบการ อำเภอ/เขต (โรงงาน) เขตพระนคร เขตดุสิต เขตหนองจอก เขตบางรัก เขตบางเขน เขตบางกะปิ เขตปทุมวัน เขตป้อมปราบศัตรูพ่าย เขตพระโขนง เขตมีนบุรี เขตลาดกระบัง เขตยานนาวา เขตสัมพันธวงศ์ เขตพญาไท เขตธนบุรี เขตบางกอกใหญ่ เขตห้วยขวาง เขตคลองสาน เขตตลิ่งชัน เขตบางกอกน้อย เขตบางขุนเทียน เขตภาษีเจริญ เขตหนองแขม เขตราษฎร์บูรณะ เขตบางพลัด เขตดินแดง เขตบึงกุ่ม เขตสาทร เขตบางซื่อ เขตจตุจักร เขตบางคอแหลม เขตประเวศ เขตคลองเตย เขตสวนหลวง เขตจอมทอง เขตดอนเมือง เขตราชเทวี เขตลาดพร้าว เขตวัฒนา เขตบางแค เขตหลักสี่ เขตสายไหม เขตคันนายาว เขตสะพานสูง เขตวังทองหลาง เขตคลองสามวา เขตบางนา เขตทวีวัฒนา เขตทุ่งครุ เขตบางบอน ตำบล/แขวง (โรงงาน) จังหวัด (โรงงาน) รหัสไปรษณีย์ (โรงงาน) โทรศัพท์ (โรงงาน) โทรสาร (โรงงาน) อีเมล (โรงงาน) ผู้ประสานงานโรงงาน เครื่องหมายการค้า สัดส่วนการจำหน่ายสินค้าของบริษัทในประเทศ (%) สัดส่วนการจำหน่ายสินค้าของบริษัทต่างประเทศ (%) กำลังการผลิตทั้งหมดที่ขอรับรอง/ปี (ตัน/หน่วยวัดของผลิตภัณฑ์) จำนวนพนักงานทั้งหมด (รวมสำนักงาน) จำนวนพนักงานมุสลิม มาตรฐานที่ได้รับการรับรอง (ระบุได้มากกว่า 1 รายการ)

ส่วนที่ 3: ขอบข่ายที่ขอรับรอง

ประเภทผลิตภัณฑ์ การผลิตผลิตภัณฑ์อุปโภคบริโภค การเชือดสัตว์ การบริการอาหาร เครื่องดื่ม และครัวฮาลาล สินค้านำเข้าจากต่างประเทศ จำนวนกระบวนการที่ขอรับรองฮาลาล จำนวนผลิตภัณฑ์ที่ขอใช้เครื่องหมายรับรองฮาลาล

ส่วนที่ 4: สำหรับผู้ประกอบการ

วันที่ขอให้มีการตรวจรับรอง วันที่ขอให้มีการฝึกอบรม ชื่อ – นามสกุล ตำแหน่ง